Inom all vård och omsorg, från HVB-hem till LSS-boenden, är social journalföring en av de mest grundläggande uppgifterna. Men att bara skriva något räcker inte. Kvaliteten på det som skrivs är direkt avgörande för den boendes rättssäkerhet, välmående och utveckling. Att veta vad som utgör en "bra" journalanteckning kan vara svårt i en pressad vardag.
Därför har vi på Journala skapat denna praktiska guide. Vi går igenom grundprinciperna och visar med konkreta, realistiska exempel skillnaden mellan en vag anteckning och en som verkligen gör skillnad.
Grundprinciperna för en Bra Journalanteckning
Innan vi dyker ner i exemplen, låt oss repetera de tre gyllene reglerna för all social dokumentation. En bra anteckning ska alltid vara:
- Objektiv: Beskriv vad du ser och hör, inte vad du tror eller känner. Rapportera fakta, direkta (relevanta) citat och observerbara handlingar.
- Relevant: Informationen måste vara av betydelse för individens vård, stöd eller mål. Fråga dig själv: "Varför är detta viktigt för mina kollegor att veta för att kunna ge ett bra stöd?" Koppla alltid till genomförandeplanen.
- Tydlig: Använd ett enkelt och konkret språk. Undvik jargong och luddiga formuleringar. Målet är att din kollega på nästa arbetspass ska få exakt samma bild av situationen som du hade.
Från Teori till Praktik: Konkreta Exempel
Här visar vi skillnaden i fyra vanliga och realistiska scenarier.
Scenario 1: Uppföljning av mål i genomförandeplanen
Kontext: Markus har som delmål att "självständigt handla mat för veckan enligt en budget."
👎 Dålig anteckning:
"Markus var och handlade idag. Det gick väl helt okej."
👍 Bra anteckning:
"Personal (jag, Anna S) följde med Markus till ICA kl. 14:00. Markus hade med sig inköpslistan som vi skapade igår. Han navigerade butiken självständigt. Vid kassan jämförde han totalsumman (489 kr) med sin budget (500 kr) och konstaterade själv att det höll. Markus uttryckte: "Det här känns lättare nu." Han skötte betalningen utan stöd. Personal gav positiv förstärkning för hans självständighet."
Varför den är bra: Objektiv, tydligt kopplad till genomförandeplanen, innehåller konkreta detaljer (summor, citat) och visar på utveckling.
Scenario 2: Hantering av en utmanande situation
Kontext: Två boende, Lisa och Pelle, blir osams i vardagsrummet.
👎 Dålig anteckning:
"Lisa och Pelle bråkade om fjärrkontrollen igen. Lisa är alltid så sur och Pelle ger sig aldrig."
👍 Bra anteckning:
"Kl. 19:15 uppstod en verbal konflikt mellan Lisa och Pelle i vardagsrummet gällande kanalval på TV:n. Lisa höjde rösten och sa att Pelle "aldrig låter någon annan bestämma". Pelle svarade med att han "satt här först". Personal (jag, Erik B) gick emellan och föreslog att vi skulle titta i TV-tablån tillsammans. Lisa och Pelle kunde efter medling komma överens om att titta på Pelles program i 30 minuter, och sedan byta till Lisas program. Situationen lugnade sig och båda accepterade lösningen. Inga fysiska handlingar förekom."
Varför den är bra: Beskriver händelsen neutralt, förklarar personalens agerande och hur konflikten löstes. Fokuserar på situationen, inte på att döma personerna.
Scenario 3: Observation av hälsotillstånd
Kontext: Eva verkar inte må bra vid middagen.
👎 Dålig anteckning:
"Eva var hängig och trött vid middagen. Åt inget."
👍 Bra anteckning:
"Observerade vid middagen kl. 18:00 att Eva såg blek ut och inte rörde sin mat. På fråga uppgav Eva att hon "känner sig illamående och har ont i huvudet". Hon åt ingenting av maten, men drack ett halvt glas vatten. Eva uppgav att hon inte ville ha någon värktablett just nu, utan föredrog att gå och lägga sig. Hennes panna kändes inte varm vid beröring. Noteringen görs för att informera nattpersonalen om att hålla extra uppsikt."
Varför den är bra: Konkret (blek, åt inget), återger Evas egna ord, dokumenterar åtgärder och ger en tydlig överlämning.
Hur Journala Förstärker God Dokumentationssed
Att konsekvent skriva bra anteckningar kräver både kunskap och rätt verktyg. Ett modernt journalsystem som Journala är utformat för att göra det enkelt att göra rätt.
- Struktur som främjar objektivitet: Istället för ett tomt textfält, erbjuder Journala strukturerade mallar. Genom att enkelt kunna koppla varje anteckning till ett specifikt mål i genomförandeplanen, uppmuntrar systemet personalen att alltid tänka relevant och målinriktat.
- Säkerhet och tydlighet: Varje anteckning i Journala blir automatiskt signerad med namn och tidsstämpel. Om en ändring behöver göras sparas den gamla versionen, vilket skapar en spårbar och rättssäker historik – något som är omöjligt med papper och penna.
- Enkel åtkomst, bättre kvalitet: När det är enkelt att dokumentera via en dator eller mobil blir det också gjort. Personalen kan skriva anteckningar i nära anslutning till händelsen, vilket leder till mer exakta och detaljerade observationer.
God dokumentation är en färdighet. Genom att förstå principerna och använda ett system som stödjer dem kan er verksamhet inte bara uppfylla lagkraven, utan också skapa en mer transparent, rättvis och utvecklande miljö för både boende och personal.